Ficha de solicitação de Programa em Vídeo Cassete
Atividade Título do Programa Formato Preço
Encontro do InterPsic realizado em 24 de novembro de 1.999
Palestrante
Francisco Eugênio
da Silveira
Direção de vídeo:
Paulo Baroukh
O projeto de uma psicologia científica de Freud e a mecânica analítica 1 fita de video cassete em VHS-NTSC R$ 30,00
(frete incluso)
 

Quero obter a cessão de direitos para exibição privada deste programa de vídeo contido em uma fita de vídeo-cassete no formato VHS-NSTC.

 
Meus dados

Nome: necessário

Instituição:

Ramo de atividade:

Cargo:

Endereço para cobrança:

CEP - Cidade - Estado:

DDD/Telefone: necessário

-

E-mail: necessário

Endereço do destinatário do material (se for o mesmo do para cobrança, deixar em branco)

CEP - Cidade - Estado do destinatário:

DDD/Telefone do destinatário:

-

Quero comprar e também me cadastrar na Lista de Eventos do InterPsic.
Quero apenas comprar.

Opção depósito bancário

Banco: UNIBANCO (409)
Agência: 0463
C/C: 112712-5
InterPsic S.C. Ltda.

Enviar comprovante para:
Fax: (11) 38.13-0748

Opção cartão de crédito

Imprimir este formulário pelo botão abaixo, preencher e enviar para
Fax: (11) 38.13-0748
Atenção: Enviar o fax é fundamental, porque os dados do cartão não serão enviados pela Internet.

Número do Cartão:

____________________
Validade:

____________________
Operadora

Nome como no cartão:

________________________________________
Assinatura:

________________________________________


Se o botão acima não ativar a impressão desse formulário, clique, no menu de seu navegador, em File (Arquivo) e depois em Print (Imprimir)
Após a impressão, clique em Comprar, abaixo.

Outras informações: