Ficha de solicitação de
Programa em Vídeo Cassete
Atividade Título do Programa Formato Preço

Seminário realizado em
15 e 16 de outubro de 1.999

Coordenação:
Marco A. F. Velloso

Observação:
Nilton R. Filomeno

Direção: Paulo Baroukh

Experiência Acumulativa sobre grupos e instituições 4 fitas de video cassete VHS-NSTC R$ 100,00
(frete incluso)
 

Quero obter a cessão de direitos para exibição privada
deste programa de vídeo
contido em quatro fitas de vídeo-cassete no formato VHS-NSTC.

 
Meus Dados

Nome
(Pessoa Física): necessário

Profissão:

Cargo:

Instituição
(Pessoa Jurídica):

Ramo de atividade:

Recibo em nome de:

Pessoa Física
Pessoa Jurídica

CPF ou CGC:

RG ou Inscrição Estadual:

Endereço para cobrança:

CEP - Cidade - Estado:

DDD/Telefone: necessário

-

E-mail: necessário

Endereço do destinatário do material
(se for o mesmo para cobrança, deixar em branco)

CEP - Cidade - Estado do destinatário:

País:

DDD/Telefone do destinatário:

-

Quero comprar e também me cadastrar na Lista de Eventos do InterPsic.
Quero apenas comprar.

Opção depósito bancário

Banco: UNIBANCO (409)
Agência: 0463
C/C: 112712-5
InterPsic S.C. Ltda.

Enviar comprovante para:
+55 (11) 38.13-0748

Opção cartão de crédito

Imprimir este formulário pelo botão abaixo, preencher e enviar para:
Fax: +55 (11) 38.13-0748
Atenção: Enviar o fax é fundamental, porque os dados do cartão não serão enviados pela Internet.

Número do Cartão:


____________________

Validade:


____________________

Operadora

Nome como no cartão:


__________________________

Assinatura:


__________________________



Se o botão acima não ativar a impressão desse formulário, clique, no menu de seu navegador, em File (Arquivo) e depois em Print (Imprimir)

Após a impressão, clique em Comprar, abaixo.

Como ficou sabendo da existência deste vídeo?

Outras informações: